LA LEUCEMIA ACUTA

La diagnosi di LA e la successiva classificazione sono il risultato finale di un complesso iter diagnostico che parte dal sospetto diagnostico del medico di base. La diagnosi delle leucemie richiede quindi un complesso approccio clinico-biologico che è possibile solo in centri specializzati che peraltro lavorano in gruppi cooperativi nazionali ed internazionali. Solo così è […]

17 settembre 2015 Serena
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La diagnosi di LA e la successiva classificazione sono il risultato finale di un complesso iter diagnostico che parte dal sospetto diagnostico del medico di base. La diagnosi delle leucemie richiede quindi un complesso approccio clinico-biologico che è possibile solo in centri specializzati che peraltro lavorano in gruppi cooperativi nazionali ed internazionali. Solo così è possibile una corretta diagnosi di tipo e sottotipo e quindi una corretta prognosi e terapia.

La citogenetica prima e la genetica molecolare poi sono recentemente intervenute, con elevato peso specifico, nella diagnosi, prognosi, e terapie di tutte le LA: le prospettive sono appunto di una personalizzazione biologico-molecolare delle LA.
L’analisi molecolare è quindi divenuta parte essenziale nella diagnostica delle LA. Risulta essere più specifica e sensibile del cariotipo e può evidenziare lesioni apparentemente identiche allo studio del cariotipo ma coinvolgenti geni differenti e quindi implicanti prognosi differenti.

Il problema tuttora è che anche specifiche anomalie genetiche non hanno un valore prognostico indipendente.
Negli anni 80 il FAB Group ha internazionalmente standardizzato i criteri diagnostici delle LA innanzitutto definendo la presenza del 30% di blasti nel midollo come limite al di sopra del quale si pone appunto diagnosi di LA.

La tipizzazione immunologica è molto importante nella diagnostica differenziale tra forme linfoidi e non linfoidi, e soprattutto nelle forme meno differenziate.
Alcuni fenotipi immunologici costituiscono fattori prognostici favorevoli o sfavorevoli anche se spesso non sono indipendenti dagli altri fattori clinici e/o biologici.

SINTOMATOLOGIA

L’esordio è estremamente individuale essendo caratterizzato da un variabile intersecarsi di una sintomatologia emorragica, anemica, infettiva e d’organo, proporzionata alla entità dell’infiltrazione leucemica nel midollo e nei vari tessuti. Pertanto il quadro clinico che fa porre un sospetto diagnostico può essere più o meno sfumato e la sintomatologia più o meno complessa anche in relazione alla tempestività della diagnosi ed al tipo di leucemia.

La sintomatologia emorragica è quasi esclusivamente dovuta alla piastrinopenia da difetto di produzione per l’invasione midollare da parte del clone leucemico.

In genere la piastrinopenia è sintomatica al di sotto delle 20.000/mmc piastrine, ed emorragie spontanee compaiono sotto le 10.000/mmc. Ovviamente la riduzione dei livelli di altri fattori della emocoagulazione per un interessamento soprattutto epatico (del fegato), può aggravare e rendere più evidente la sintomatologia emorragica cutanea e/o della mucosa.

Anche l’anemia normocitica da difetto di produzione è legata all’invasione midollare (più raramente alla sindrome emorragica) e quindi è variabile, oscillando tra l’emergenza trasfusionale Hb (emoglobina) 6 g% e livelli di Hb molto vicini alla norma.
Una LA all’esordio può presentarsi con una massiccia leucocitosi (aumento dei blobuli bianchi o leucociti); in questo caso i blasti (cellule leucemiche) possono raggiungere anche cifre >500.000/mmc: sono queste le forme iperleucocitarie che hanno quasi sempre implicazioni cliniche e prognostiche, richiedendo un approccio terapeutico complesso con procedure di leucoaferesi.

Talora i leucociti sono quantitativamente normali o addirittura significativamente ridotti, e quindi è presente una minore quantità di cellule leucemiche nel sangue periferico. Non è detto che la quantità di cellule leucemiche nel sangue periferico correli con l’entità dell’infiltrazione leucemica midollare.

La neutropenia (diminuzione dei globuli bianchi deputati alla difesa dell’organismo dalle infezioni) periferica può essere più o meno marcata; anch’essa dipende dalla ridotta “disponibilità” di una residua emopoiesi normale. La neutropenia è la principale causa della sintomatologia infettiva che può essere particolarmente grave anche sin dall’esordio: una sintomatologia infettiva resistente alle comuni terapie antibiotiche è talora uno dei sintomi iniziali di molte patologie mielo e linfoproliferative, incluse le leucemie.

Il numero di 500/mmc granulociti neutrofili sembra essere il valore al di sotto del quale l’incidenza del rischio infettivologico è maggiore e l’approccio antibiotico deve seguire schemi consolidati di poliantibioticoterapia (utilizzo di più specie antibiotiche).

Ovviamente l’infiltrazione leucemica condiziona la serie linfocitaria ed è frequente sia un deficit quantitativo dei linfociti B e T, che uno squilibrio qualitativo: ciò rende ancora più precario tutto il meccanismo della risposta immune.

L’obiettività clinica di una LA all’esordio può essere la più variabile, trattandosi di una malattia sistemica.

Ogni organo od apparato può essere infiltrato dal clone leucemico e proporzionatamente si avrà una obiettività clinica ed un’alterazione funzionale.

Frequenti sono l’epatosplenomegalia (ingrossamento del fegato), le adenomegalie (ingrossamento dei linfonodi soprattutto nelle forme linfoidi), l’ipertrofia gengivale nelle forme mieloidi (soprattutto monocitarie), le localizzazioni meningee e gonadiche (ovvero la presenza di cellule tumorali nelle meningi del cervello e nei testicoli). Comunque una rilevanza clinica e prognostica va data alle forme con elevata massa neoplastica, cioè con vistose organomegalie (ingrossamento di organi), blastosi periferica (circolazione di blasti, cellule tumorali, nel sangue periferico) > 100.000/mmc e localizzazioni extraemopoietiche (presenza di cellule tumorali al di fuori della circolazione sanguigna). Il moderno approccio alla diagnostica (e poi alla terapia) delle LA ha oramai codificato che la sintomatologia clinica all’esordio può indirizzare alla diagnosi ma non è in grado di definire con sufficiente approssimazione la diagnosi differenziale tra forme mieloidi e forme linfoidi, e tantomeno portare un contributo ad una classificazione nell’ambito delle forme linfoidi e di quelle mieloidi (non-linfoidi).

Le leucemie acute consistono nella leucemia linfoblastica acuta (LLA) e nella leucemia mielo acuta (LMA).

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