IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI

Le cellule staminali emopoietiche (CSE, cellule progenitrici da cui originano tutte le cellule ematiche) possono essere prelevate dal midollo osseo (mediante un prelievo di sangue midollare) o dal sangue periferico, mediante una procedura detta leucoaferesi, in questo caso le cellule staminali emopoietiche, residenti nel midollo, devono essere stimolate a migrare verso il sangue circolante, o […]

19 settembre 2015 Serena
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Le cellule staminali emopoietiche (CSE, cellule progenitrici da cui originano tutte le cellule ematiche) possono essere prelevate dal midollo osseo (mediante un prelievo di sangue midollare) o dal sangue periferico, mediante una procedura detta leucoaferesi, in questo caso le cellule staminali emopoietiche, residenti nel midollo, devono essere stimolate a migrare verso il sangue circolante, o periferico, tramite l’utilizzo di farmaci chemioterapici e fattori di crescita. Nel generico e vecchio termine di Trapianto di Midollo sono comprese differenti procedure di Trapianto di cellule staminali. In effetti il variare della procedura trapiantologica,  intendendo con tale termine il regime di condizionamento, la prevenzione della GVHD, l’attecchimento e tutte le terapie collaterali, è condizionato dalla sorgente di cellule staminali.

Le sorgenti vanno divise in Autologhe ed Eterologhe.
Le autologhe (appartengono al paziente stesso) e possono essere:

  • il sangue periferico (CSP),
  • il midollo osseo autologo (ABM);

Le eterologhe invece non appartengono al paziente e sono:

  • il familiare compatibile (germano)=> trapianto allogenico da familiare;
  • il donatore da Registro compatibile (non familiare) => trapianto allogenico da donatore volontario non consanguineo;
  • il donatore più o meno “incompatibile” (a seconda della compatibilità nell’ambito dei loci del sistema HLA)=>trapianto aploindentico o t-depleto;
  • il sangue da cordone ombelicale.

Le principali applicazioni terapeutiche delle cellule staminali sono le seguenti:

  • Trapianto autologo di CSE (cellule staminali emopoietiche) da midollo osseo
  • Trapianto allogenico di CSE (cellule staminali emopoietiche) da midollo osseo
  • Trapianto allogenico di CSE (cellule staminali emopoietiche) da cordone ombelicale

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche da midollo osseo viene effettuato nelle divisioni o reparti di ematologia di ospedali pubblici che hanno la facoltà di avviare, attraverso il Registro Italiano Donatori di Midollo Osseo (IBMDR), la ricerca del donatore non consanguineo in campo nazionale e internazionale. Tutti i centri trapianto svolgono le funzioni di centri prelievo per i donatori residenti nell’area geografica di competenza. Il TMO va attuato in centri che dispongono di ambienti a “bassa carica microbica” e di unità specializzate di terapia intensiva. Il paziente trapiantato, infatti, deve essere protetto dalle infezioni microbiche virali che, in considerazione dello stato di severa immunodepressione che si presenta soprattutto nelle prime settimane dopo il TMO, possono determinare quadri clinici estremamente gravi.

Per garantire l’appropriatezza della cura intensiva del paziente trapiantato, l’unità clinica ospedaliera deve assicurare aree di degenza, Day-Hospital e ambulatori dedicati con idoneo isolamento protettivo, oltre ad un servizio di guardia medica 24 ore su 24. Il programma deve anche garantire la presenza di personale infermieristico adeguato ai bisogni del paziente trapiantato.

Indicazioni terapeutiche

Il TMO trova applicazione in numerose patologie oncologiche e non, rappresentando per alcune di esse il trattamento di scelta in quanto reale possibilità di ottenere la guarigione.

Il trapianto di cellule provenienti dal midollo risulta necessario in pazienti affetti da leucemie acute e croniche, linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, mielomi e malattie linfoproliferative croniche, aplasie midollari gravi, immunodeficienze, emoglobinopatie (thalassemie e drepanocitosi), errori congeniti del metabolismo e tumori solidi.

Raccolta delle cellule

La raccolta avviene mediante una o più sedute dette di aferesi (il procedimento che permette di separare gli elementi del sangue) che dura circa 4-5 ore. Prima del trapianto, il corpo del paziente che riceverà il nuovo midollo è sottoposto a trattamento chemio o radioterapico per inattivare completamente il suo midollo in modo che possa ricevere le cellule sane del donatore. Al Trapianto è affidato il compito di ripopolare il midollo osseo distrutto dal trattamento intensivo causato dalla chemioterapia e dalla radioterapia. Per proteggerli dalle infezioni i bambini da trapiantare vengono collocati in camera completamente sterili. Le cellule staminali ematopoietiche raccolte dal midollo, dal sangue periferico o dal cordone ombelicale sono in grado di situarsi in una nicchia appropriata del microambiente midollare e di rigenerare integralmente tutta l’ematopoiesi (ovvero il processo di formazione delle cellule del sangue). La metodologia seguita dai teams trapiantologici consiste nel prelievo della sospensione ematomidollare (effettuato in anestesia generale), per mezzo di una serie di aspirati midollari eseguiti con aghi e siringhe in corrispondenza delle creste iliache antero-superiori. Condizionamento e infusione

Il regime citostatico chemio/radioterapico che precede la reinfusione viene definito di condizionamento in quanto rappresenta la condizione necessaria per l’impianto delle cellule staminali del donatore. La finalità del regime di condizionamento è quella di ottenere da una parte l’eradicazione della patologia oncoematologica, dall’altra di determinare, nel ricevente, un’immunosoppressione tale da superare la barriera immunologica della host versus-graft reaction, ottenendo quindi in ultima analisi un attecchimento stabile delle cellule staminali allogeniche (chimerismo completo).

Al termine della chemioterapia cosiddetta di condizionamento (di preparazione al trapianto), le cellule staminali vengono somministrate al paziente per “infusione” endovenosa. Le cellule staminali attecchiscono nel midollo osseo ed in poco tempo reintegrano le cellule ematiche distrutte dai trattamenti antiblastici.

Le cellule staminali ematopoietiche, trasfuse in circolo con la stessa tecnica utilizzata per una trasfusione di sangue, si distribuiscono a tutto il territorio capillare, trovando quindi nel midollo osseo l’ambiente ideale per proliferare. Essendo il potenziale proliferativo delle cellule correlato all’età, il successo del TMO è direttamente proporzionale alla giovane età sia del donatore sia del ricevente. Il trapianto di cellule staminali sane avviene quindi con una semplice trasfusione di sangue, visto che queste sono naturalmente in grado di trovare da sole la strada per colonizzare la zona interessata e produrre i vari tipi di cellule del sangue.

La compatibilità e il rischio di rigetto

Il trapianto può avvenire solo nel momento in cui vi è una documentata compatibilità tra il midollo del donatore e quello del ricevente, questo per limitare al massimo il rischio di rigetto. Il gruppo di geni che controlla il “riconoscimento” dei vari tessuti dell’organismo è definito Sistema HLA (Human Leucocyte System A). I test detti di “tipizzazione tessutale o tipizzazione HLA” assieme ad altri detti “funzionali” si utilizzano, in caso di trapianto, per stabilire la compatibilità tra donatore e ricevente e vengono effettuati in laboratori specializzati. Solo tra fratelli esiste una buona probabilità (25%) di ritrovare gli stessi determinanti HLA, mentre tra individui non apparentati ciò è difficilissimo. Per questo è nato il Registro Nazionale Italiano Donatori di Midollo Osseo , che ha lo scopo di raccogliere il maggior numero di donazioni volontarie possibili per ovviare alle situazioni in cui i parenti del malato non siano compatibili. I dati relativi alle caratteristiche di istocompatibilità del midollo donato vengono inviati al Registro Nazionale Italiano Donatori di Midollo Osseo, riconosciuto dalla Legge 6 marzo 2001, n. 52, con sede presso il Laboratorio di Istocompatibilità dell’Ente Ospedaliero “Ospedali Galliera” di Genova. La finalità del Registro è reperire soggetti sani, volontari e non consanguinei con caratteristiche immunogenetiche tali da consentire il trapianto di midollo con elevate probabilità di successo.

Alla semplicità di esecuzione, si contrappongono una serie di limitazioni tuttora di non facile soluzione. Affinchè le cellule staminali circolanti, raccolte da un soggetto normale, possano essere infuse con successo in un soggetto ricevente, è indispensabile che sia disponibile un donatore identico e compatibile nell’ambito del sistema HLA (Human leucocytes antigenes), ovvero degli antigeni umani leucocitari. Si tratta di molecole che si trovano sulla superficie cellulare e che si comportano come antigeni: venute a contatto con il sistema immunitario di un individuo diverso sono riconosciute come estranee e suscitano una risposta immune. Questo meccanismo è alla base del rigetto dei trapianti: se il tessuto trapiantato in un soggetto non è HLA compatibile (ossia le cellule che lo compongono non hanno gli stessi antigeni HLA del ricevente), il trapianto viene riconosciuto come estraneo e rigettato. Il donatore più sicuro è rappresentato dal gemello identico dello stesso sesso. Tra i fratelli è comunque possibile reperire un donatore compatibile nel 25% dei casi. In assenza di tale tipo di donatore si può ricorrere ad un donatore parzialmente compatibile, ovvero un donatore HLA identico e compatibile non consanguineo.

Il problema del rigetto del midollo trapiantato, da parte del ricevente, è stato completamente superato, nelle condizioni di miglior compatibilità; può invece costituire un problema nelle condizioni di minor compatibilità a meno che non vengano attivati preventivamente dei regimi di condizionamento immunodepressivi.

Quando il rischio di rigetto viene superato la vita del paziente trapiantato può riprendere in maniera totalmente normale come prima dell’insorgenza della malattia.

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